表2           

广州市特种作业操作证核发申请表

委托培训单位办证 □　个人办证 □               填表时间：    年   月    日

姓 名

性 别

照片

出生年月

身份证号

文化程度

身体状况

单位全称

单位电话

个人手机

（必填）

个人电话

通讯地址

邮编

操作资格

认定种类

新

申

请

申请作业类别

申请作业项目

复审□

换证□

申请作业类别

申请作业项目

初次领证日期

上次复审日期

证书编号

原发证机关

从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。

本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实，

并经社区或县级以上医疗机构体检健康合格。                    签 字：

                                                        日 期：   年   月   日

                     以下内容在考试合格后由培训单位填写                                              

学时证明

国家系统培训班级名称

市安宣中心报考办理号

安全培训日期

培训方式

实修学时

考试成绩

(注：已对学历证明、身份证复核并确定无误 )            

理论成绩：           

实操成绩：      

培训单位：（盖章）

年    月    日

受理单位核查意见

经办人意见：

审核人意见：

审批人意见：

请选择证书送达方式（请在○上打“√”）

○自取

○邮寄

邮寄地址: _____________________________________ 邮政编码:____________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

收件人：______________ 联系方式：_________________________