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四肢

关节

贴

相

片

处

眼

原来视力

左

右

辨

色

力

听力

左

矫正视力

左

右

右

有无精神病、癫痫、眩晕、突发性昏厥及其它妨碍本工种作业的疾病和生理缺陷

（骑缝章）

检查结果：

医师签名：

     年     月      日

具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见：

培训单位（盖章）

                                                                                                                年            月           日